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CÁNCER DE PULMÓN.

 

Epidemiología.

 

El cáncer de pulmón representa el 13% de los nuevos casos de cáncer y es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer en el mundo desarrollado. Según datos del I. N. E., en el año 1976 murieron en nuestro país 7000 pacientes por esta causa, en 1991 fueron 14.522, y en 1998 fallecieron 17.215. Además se diagnostican 19.000 nuevos casos de cáncer de pulmón al año.
De estos datos se deduce que la mortalidad atribuible a esta patología va en aumento. En España el cáncer de pulmón es la causa de la muerte del 8 % de la población (1 de cada 12 hombres fallece por esta patología). Mueren más personas a causa del cáncer de pulmón que de cáncer de mama, de colon y de próstata juntos.

 

Factores de riesgo.

 

El factor de riesgo más importante es el hábito de fumar. El 90% de las personas que padecen esta enfermedad son fumadoras, y aunque sólo el 5-10% de los fumadores padece este tumor, la probabilidad de de desarrollar este tumor es quince veces mayor que en los no fumadores. Por otra parte, la nicotina potencia el efecto cancerígeno del humo del tabaco.

Además también otras sustancias y productos a los que nos encontramos expuestos, en ocasiones en el trabajo, incrementan las posibilidades de sufrir cáncer de pulmón o potencian los efectos del tabaco. Por ejemplo si combinamos la exposición a asbesto (amianto) con el hábito de fumar, se aumentan las probabilidades de sufrir cáncer de 50 a 90 veces. También algunos minerales radiactivos como el uranio o gases como el radón, y otros productos químicos como el arsénico, el cloruro de vinilo, los cromatos de níquel,  y los éteres clorometílicos tienen este efecto carcinogénico.

En la actualidad, podemos decir que contamos con tres grandes puntos de apoyo para intentar reducir la mortalidad por cáncer de pulmón: evitar los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el empleo de los nuevos avances terapéuticos.

¿Qué es el cáncer de pulmón?

La célula es la unidad de vida más pequeña de cualquier organismo. Una de sus funciones es reproducirse y también morir cuando cesa su utilidad. Con este proceso se garantiza que exista siempre el número adecuado de células en cada etapa de la vida. Cuando la multiplicación celular se produce de manera descontrolada, se forman conglomerados tumorales. Según esto el cáncer de pulmón es un crecimiento anormal de las células del pulmón frecuentemente en las paredes de los bronquios, donde se encuentran revestidas por tejido epitelial.

Anatomía patológica.

El cáncer de pulmón se clasifica por el tipo de células que constituyen el tumor. La mayoría se denominan de células pequeñas o de células no pequeñas.

 

Cáncer de pulmón de células pequeñas o microcítico.

Se denomina así por el pequeño tamaño celular al microscopio y supone alrededor del 20% del total. El tabaquismo es un hallazgo constante. Suelen ser tumores especialmente agresivos con un importante crecimiento local y una precoz diseminación a distancia, tanto a ganglios linfáticos como a órganos como el cerebro, los huesos y el hígado. Por ello normalmente no son pacientes que puedan ser intervenidos quirúrgicamente.


Cáncer de pulmón de células no pequeñas o no microcíticos..

Supone casi el 80% del total y su agresividad es menor que la de los tumores microcíticos. Las dos variedades más comunes son el carcinoma escamoso o epidermoide y el adenocarcinoma. Este último es el que suele encontrarse con mayor frecuencia en pacientes no fumadores.

 

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP) DE LA OMS.

 

1.- Carcinoma de células escamosas.

- Papilar.

- Células claras.

            - Células pequeñas.

- Basaloides.

2.- Adenocarcinoma.

- Acinar.

- Papilar.

- Carcinoma bronquioloalveolar.

- Adenocarcinoma sólido con mucina.

- Adenocarcinoma con subtipos mixtos.

3.- Carcinoma de células grandes.  

- Carcinoma neuroendocrino de células grandes.

- Carcinoma basaloide.

- Carcinoma semejante a linfoepitelioma.

- Carcinoma de células claras.

4.- Carcinoma adenoescamoso.

5.-Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.

- Carcinoma de células fusiformes o gigantes.

- Carcinoma de células gigantes.

- Carcinosarcoma.

- Blastoma pulmonar.

6.- Otros.

 

Síntomas más frecuentes.

 

Los síntomas del cáncer de pulmón en muchas ocasiones surgen cuando el tumor ya se ha extendido, y por tanto las posibilidades de curación son menores. De ello, la importancia que tiene que el diagnóstico sea lo más precoz posible.


Entre los síntomas más frecuentes están:

-Tos persistente o cambios en la misma.

-Dolor torácico que se incrementa con los movimientos respiratorios.

-Pérdida de peso, astenia (cansancio) y anorexia (falta de apetito).

-Disnea: fatiga en la respiración.

-Expectoración hemoptoica: esputos con sangre.

 

Diagnóstico.


Las exploraciones de imagen que con mayor frecuencia se emplean son las siguientes.


- Radiografía simple de tórax (posteroanterior y lateral): consigue detectar masas o manchas en los pulmones y establecer razonablemente la probabilidad de que sea un cáncer. En ocasiones, debido al pequeño tamaño o la localización del tumor puede no visualizarse con esta exploración.

 

 - TAC torácico: emplea también los rayos X y es mucho más sensible en la detección y valoración de la extensión de tumores pulmonares que la radiografía. Además permite detectar el cáncer en etapas iniciales. También sirve para comprobar si existen metástasis en otros órganos: hígado, glándulas suprarrenales, cerebro etc. 

 

En ocasiones se emplea para guiar una aguja y tomar muestras del tumor para su diagnóstico (PAAF-punción con aguja fina o BAG-biopsia con aguja gruesa).

  - RNM: emplea los campos magnéticos y los espectros emitidos por el fósforo en los tejidos corporales y los convierte en imagen. Es útil en casos concretos, siendo su precisión mayor que la del TAC en la valoración cerebral o de afectación vascular.

- La tomografía por emisión de positrones (PET) y el PET-TAC: es una gammagrafía especial en la que se inyecta un radiofármaco (18fluorodesoxiglucosa) que es captado con mayor avidez por las células tumorales, ya que estas consumen más glucosa. Este radiofármaco emite fotones gamma que son detectados por el dispositivo. De esta manera se puede detectar un tumor o su extensión, y además darnos una idea de su consumo metabólico e indirectamente de su capacidad de crecimiento.

Sin embargo, hemos de tener en cuenta que el diagnóstico de certeza solo se obtiene del análisis de una muestra citológica o histológica.


- Citología del esputo: se analizará el primer esputo matutino con el microscopio para observar si contiene células malignas.

 

- Fibrobroncoscopia:  se introduce el fibrobroncoscopio, un tubo flexible con una fuente de luz y una óptica, habitualmente por la nariz, bajo anestesia local. Nos permite obtener biopsias del tumor para confirmar el diagnóstico. También puede tomar muestras para citología. En la actualidad es posible su realización en combinación con ecografía endobronquial (EBUS).

 

- Mediastinoscopia y mediastinostomía: la mayoría de las veces la TAC  o el PET-TAC son suficientes para valorar la afectación tumoral de los ganglios linfáticos en el mediastino (espacio entre los dos pulmones). Si existen dudas, debe tomarse una muestra mediante estas exploraciones para su análisis. Esta exploración, que es en realidad una intervención bajo anestesia general, introduciendo por delante de la tráquea o a través de un espacio intercostal próximo al esternón, un tubo dotado con sistema óptico. En el caso de ganglios en la vecindad del esófago, pueden ser biopsiados mediante EUS-ecoendoscopia, un esofagoscopio dotado de un dispositivo de ecografía que permite biopsiar el ganglio con precisión.

 

- Videotoracoscopia: consiste en la introducción, por uno o varios puntos, de un sistema óptico en la cavidad pleural. Es útil para valorar la extensión pleural de los tumores y también en algunos casos para biopsias de ganglios mediastínicos.

 

Sin embargo, puede ocurrir, que a pesar de todas las exploraciones realizadas y de un adecuado estudio, no haya sido posible el diagnóstico de certeza de un nódulo o masa pulmonar. Es estas circunstancias puede ser apropiado realizar una intervención quirúrgica directamente, que permita a un tiempo el diagnóstico y el tratamiento.

 

Además de los estudios enfocados hacia el diagnóstico, es necesario realizar una completa valoración general y funcional respiratoria del paciente, así como también desde el punto de vista anestésico, a fin de calibrar la factibilidad y el riesgo de la cirugía pulmonar que precisa.

 

Valoración general.

  • Edad.
  • Estado general.
  • Otras enfermedades.

Valoración de la función respiratoria.

  • Espirometría.
  • Gasometría arterial.
  • Gammagrafía pulmonar: en casos seleccionados.

Evaluación de la función cardíaca.

  • Electrocardiograma.
  • Ecocardiografía: ocasionalmente.

 

 Estadios en el cáncer de pulmón.

 

Nos permiten clasificar los distintos tumores en diferentes etapas según su extensión: local (factor T), ganglionar (factor N) o de metástasis a distancia (factor M).

 

CLASIFICACIÓN TNM IASLC 2009 (7ª EDICIÓN) DEL CÁNCER DE PULMÓN.

 

El factor T valora el tamaño del tumor y su extensión a estructuras próximas

Tx

Citología positiva, sin evidencia de tumor.

T0

Tumor primario no detectable.

Tis

Tumor in situ (permanece en la superficie del epitelio bronquial).

T1

Tumor < de 3 cm, no afecta a pleura ni a otras estructuras.

(T1a ≤ 2 cm y T1b > 2 y  3 cm).

T2

Tumor > de 3  y    de 7 cm, no adherido, o que afecta a bronquio principal a más de 2 cm de la carina traqueal, o a pleura visceral.

(T2a >3 y  5 cm y T2b >5 y  7 cm).

T3

Tumor que afecta a pleura del mediastino o a la pared costal, o al bronquio principal a menos de 2 cm de la carina. Tumor > 7 cm. Metástasis en el mismo lóbulo del tumor.

T4

Invasión de órganos torácicos o metástasis en el mismo pulmón.

 

 

El factor N valora la afectación de los ganglios del mediastino

Nx

No evaluado.

N0

No afectación.

N1

Afectación de ganglios del hilio (raiz) pulmonar.

N2

Afectación de los ganglios del mediastino del mismo lado.

N3

Afectación de ganglios mediastínicos contralaterales.

 

 

El factor M valora la presencia de metástasis.

Mx

Factor no valorado.

M0

Ausencia de metástasis a distancia.

M1

M1a: derrame pleural o pericárdico maligno o presencia de nódulos pleurales. M1b: presencia de metástasis a distancia.

 

  

Teniendo en cuenta estos tres factores, cada tumor puede situarse en un estadio.

 

 

Carcinoma oculto

TX

N0

M0

Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio IA

T1 a,b

N0

M0

Estadio IB

T2a

N0

M0

Estadio IIA

T1 a,b

N1

M0

T2a

N1

M0

T2b

N0

M0

Estadio IIB

T2b

N1

M0

T3

N0

M0

Estadio IIIA

T1,T2

N2

M0

T3

N1,N2

M0

T4

N0,N1

M0

Estadio IIIB

T4

N2

M0

Cualquier T

N3

M0

Estadio IV

Cualquier T

Cualquier N

M1a,b

 

 

Pronóstico.

 

Así, a cada estadio tumoral patológico en el caso del carcinoma no microcítico, ya que es el más frecuentemente quirúrgico, y después del análisis anatomopatológico de la pieza, le correspondería un pronóstico aproximado, si bien esto debe individualizarse para cada caso concreto.

 

 

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

ESTADÍO

75%

IA

60%

IB

45%

IIA

35%

IIB

25%

IIIA

10%

IIIB

5%

IV

 

 

 Tratamiento.

 

El tratamiento debe plantearse de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta:

-Estadio en el que se encuentra la enfermedad (TNM).

-Tipo de tumor: microcítico o no microcítico.

-Características del paciente: edad, enfermedades, estado general… 

 

Los tratamientos más frecuentemente empleados son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

 

Tratamiento quirúrgico:

Es necesario para que la extirpación del tumor tenga buenos resultados oncológicos resecar no solo el tumor sino también una parte de tejido pulmonar sano circundante. En función de la extensión de la operación esta se denomina:

-Neumonectomía: resección completa de un pulmón.

-Lobectomía: extirpación de un lóbulo pulmonar (el pulmón derecho tiene tres –superior, medio e inferior- y el izquierdo dos –superior e inferior).

-Bilobectomía: resección de dos lóbulos pulmonares.

-Resecciónes sublobares, típicas o atípicas: cuando se extirpa una porción de pulmón menor que un lóbulo.

En la mayoría de casos debe acompañarse con la resección de los ganglios que se sitúan en la raíz del pulmón y en el mediastino.

En general son intervenciones muy importantes, para cuya recuperación se precisa de varias semanas e incluso meses, y tras las cuales pueden quedar secuelas de dolor crónico y una disminución de la capacidad respiratoria. La mortalidad por estos procedimientos en nuestro país es del 4-8%.

 

Quimioterapia:

Es el tratamiento principal, junto con la radioterapia, en los tumores microcíticos. En los tumores no microcíticos, en algunos casos es necesario este tratamiento antes de la intervención quirúrgica (tratamiento neoadyuvante) en casos seleccionados, y en otros tras la cirugía (tratamiento coadyuvante), según los resultados de los análisis anatomopatológicos de la pieza extirpada. En cualquier caso será el oncólogo el que diseñe el tratamiento valorando las características del paciente y la situación en la que se encuentre el tumor.

A los fármacos utilizados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos. Alcanzan todos los tejidos del organismo y actúan sobre todas las células tanto sobre las malignas como sobre las normales. Por ello pueden aparecer síntomas, que se denominan efectos secundarios.

 

Radioterapia:

Emplea radiaciones ionizantes con altas dosis de irradiación para el tratamiento locorregional de determinados tumores. Pretende destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos circundantes. Para ello se emplean dispositivos llamados aceleradores lineales.

La radioterapia puede emplearse como tratamiento único o en combinación con la quimioterapia para potenciar sus efectos. También puede aplicarse tras el tratamiento quirúrgico para completar éste. El tratamiento con radioterapia debe ser individualizado para cada enfermo, y habitualmente se administra fraccionado a lo largo de una determinada cantidad de días a la semana durante varias semanas, para intentar minimizar el daño a las células sanas.

 

 Bibliografía.

 

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